Więzadło krzyżowe przednie – popularnie nazywane ACL – nazwa się wzięła od pierwszych liter łacińskiej nazwy (łac. anterior cruciate ligament). Jest to kształtem przypominającym wstążkę więzadło znajdujące się wewnątrz kolana. Łączy ono dwie kości – piszczelową z udową. Przebiega skośnie ku przodowi i dołowi od powierzchni wewnętrznej kłykcia bocznego kości udowej do pola międzykłykciowego kości piszczelowej. Przyjmuje się, że tworzą go dwa pęczki, choć niektóre opracowania anatomiczne mówią nawet o trzech. Są to pęczek przednio-przyśrodkowy, który jest częścią powierzchowną (najczęściej ulega urazom), jak i część tylno-boczna. ACL jest bogaty w liczne receptory układu nerwowego. Między innymi są to proprioreceptory dzięki którym układ nerwowy jest w stanie precyzyjnie określić w jakiej pozycji znajduje się kolano. Mechanicznie ACL jest odpowiedzialny za ograniczenie translacji w stawie czyli wysuwania się kości piszczelowej w przód a także z pomocą PCL ogranicza rotację wewnętrzną kości piszczelowej względem kości udowej. (Podczas rotacji wewnętrznej więzadło krzyżowe przednie skręca się i opiera o więzadło krzyżowe tylne. Przy rotacji zewnętrznej napięcie między więzadłami maleje). Zgodnie z obecną wiedzą uważa się, że ACL ma wytrzymałość ok 2500N + 20% zdolności amortyzacji przeciążeń. Po przekroczeniu tego progu ulega uszkodzeniu. Dla porównania bierny wyprost kończyny generuje siłę około 100N, chód 400N a bieg z nagłą zmianą kierunków 1700N. Do urazu najczęściej dochodzi w wypadku kombinacji wielu wektorów sił. Najczęściej jest to suma sił koślawiących (kolana ustawione w literę X) i rotacji kolana do wewnątrz. Do wyizolowanego uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego dochodzi jednak dosyć rzadko. Uraz dużej sile i komponentach rotacji i koślawienia doprowadza do tak zwanej “Nieszczęśliwej Triady” lub “Triady O’Donoghue”. Jest to wielopoziomowe uszkodzenie struktury stawu. Uszkodzeniu oprócz ACL ulegają także więzadło poboczne (MCL) oraz łąkotka przyśrodkowa. Jeżeli jednak mamy do czynienia z wyizolowanym uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego to należy wiedzieć jaki jest typ uszkodzenia oraz jakie są jego konsekwencje kliniczne ponieważ nie zawsze struktura = funkcja.

Podstawą do rozpoznania są ból i słyszalny “trzask” w kolanie. Może towarzyszyć uczucie “uciekania” kolana podczas aktywności (w przypadku uszkodzenia I-wszego stopnia nie jest obecne). Obrzęk, ze względu na słabe ukrwienie samego więzadła, najczęściej powstaje dopiero 4-12 godzin po urazie uniemożliwiając jednocześnie zgięcie i wyprost stawu. Bolesność uciskowa w miejscu uszkodzenia. Krew podczas ściągania płynu z kolana sugeruje uszkodzenie więzadeł.

Wyróżnia się IV stopnie uszkodzenia :
I ) przerwanie minimalnej ilości włókien/ naciągnięcie włókien – miejscowa bolesność i obrzęk z zachowaniem stabilności w kolana.

II ) Częściowe przerwanie ciągłości włókien/naderwanie – ból, upośledzenie funkcji i siły, umiarkowany nieprawidłowy zakres ruchomości (testy ortopedyczne mogą być bolesne)

III) Całkowite przerwanie ciągłości więzadła/zerwanie (utrata funkcji, wyraźnie nieprawidłowy zakres ruchu, brak stabilności kolana, o ile nie uległy uszkodzeniu inne struktury – brak bólu podczas testów)

IV) Oderwanie więzadła z przyczepem – awulsyjne (utrata funkcji, nieprawidłowy zakres ruchu, brak stabilności kolana, testy kolana mogą boleć ale nie muszą, możliwe jest uczucie obecności ciała obcego w stawie).

Jakie badania należy wykonać w pierwszej kolejności?
Przede wszystkim nie należy bagatelizować problemu. Zalecamy możliwie jak najszybciej udać się do lekarza ortopedy w celu postawienia diagnozy. Za pomocą testów klinicznych i wywiadu można z dosyć dużą trafnością określić który typ uszkodzenia doznał pacjent. Warto w pierwszej kolejności pomyśleć o badaniu RTG na podstawie którego lekarz wykluczy złamania. Przykładowym złamaniem powiązanym z urazem ACL jest złamanie Segonda – jest to złamanie awulsyjne kości piszczelowej z udziałem przednio-bocznej części torebki stawowej kolana. Może być również widoczne awulsyjne złamanie w miejscu przyczepu więzadła do kości piszczelowej. Pomimo, że nie jest niezbędny do postawienia diagnozy, często wykonuje się rezonans magnetyczny. Jest to skuteczne badanie (ponad 95% skuteczności) które potwierdza uraz, pozwala go dokładnie zakwalifikować oraz uwidacznia sąsiednie uszkodzone tkanki miękkie.

Leczenie: Szekspirowski dylemat – operować czy nie operować? Jeżeli tak to jak i co potem?

Wybór sposobu leczenia zależy przede wszystkim od oczekiwań pacjenta. Na tej podstawie lekarz ortopeda może zaproponować najbardziej odpowiednią technikę operacyjną (leczenie inwazyjne) lub od razu pokierować pacjenta do fizjoterapeuty na rehabilitację (leczenie zachowawcze). Warto jednak spróbować od razu leczenia zachowawczego. Należy pamiętać, że każda operacja, jakkolwiek lekka by nie była, jest w pewnym sensie urazem. To zawsze droga w jedną stronę. Operować można zawsze, cofnąć skutków takiego leczenia Leczenie operacyjne – jest to rekonstrukcja więzadła techniką artroskopową, najczęściej zalecane przy uszkodzeniach niestabilnych, gdzie dochodzi do podwichnięcia rotacyjnego kości piszczelowej. Leczenie zachowawcze – ukierunkowane na trening mięśniowy – wskazane przy uszkodzeniach stabilnych (częściowych lub całkowitych).

Rehabilitacja w przypadku leczenia zachowawczego ma na celu :
● Reedukację pacjenta na temat jego stanu zdrowia
● Likwidację obrzęku i bólu
● Przywrócenie ruchomości stawu kolanowemu i wzmocnienie mięśni odpowiedzialnych za stabilną i równą pracę w jego obrębie
● Odbudowa percepcji w obrębie uszkodzonego stawu i całej kończyny
● Wyrównanie dysbalansu sił generowanych przez kończyny dolne
● Zbudowanie zaufania pacjenta względem kontuzjowanej kończyny
● Po odzyskaniu ruchomości i siły można stopniowo zwiększać aktywność w celu określenia jaki poziom funkcjonalny nie stwarza ryzyka niestabilności
● Reedukacja na temat utrzymania przez pacjenta aktywności fizycznej

Rehabilitacja w przypadku leczenia operacyjnego ma na celu :
Przed:
● Uzyskanie pełnego zakresu ruchu i zmniejszenie stanu zapalnego oraz obrzęku
● Nauczenie pacjenta poruszania się o kulach
● W miarę możliwości trening siłowy mięśni kończyny która będzie operowana
Po:
● Edukacja pacjenta na temat przebiegu gojenia i przyjmowania się przeszczepu
● Wczesne obciążanie kończyny i nacisk na odzyskanie pełnego wyprostu w stawie kolanowym
● Uruchomienie mięśni kulszowo-goleniowych, czworogłowego i pośladkowych kończyny operowanej poprzez ćwiczenia izometryczne lub w ograniczonym zakresie ruchu.
● Zmniejszenie bólu i obrzęku
● Uelastycznienie blizny pooperacyjnej
● Poprzez techniki manualne tonizację napięcia mięśniowego
● Wdrażanie odpowiednio zaprogramowanego treningu mającego na celu przywrócenie sprawności kończynie operowanej. W skład takiego treningu wchodzą ćwiczenia w zamkniętych i otwartych łańcuchach kinematycznych, trening prioproceptywny, czynnościowy i wydolnościowy
● Zbudowanie zaufania pacjenta względem kontuzjowanej kończyny
● Po odzyskaniu ruchomości i siły można stopniowo zwiększać aktywność w celu określenia jaki poziom funkcjonalny nie stwarza ryzyka niestabilności
● Reedukacja na temat utrzymania przez pacjenta aktywności fizycznej

Ile trwa rehabilitacja? Kiedy będę mógł/a uprawiać sport?

Według najnowszej dostępnej wiedzy i naszego doświadczenia średni czas rehabilitacji określa się na 7-8 miesięcy. Sam czas powrotu do sprawności ze względu na złożoność problemu jest trudny do dokładnego określenia i u każdej osoby będzie on zmienny. Jest to zależne od wieku pacjenta, obszaru urazu, zastosowanej techniki leczenia, intensywności i jakości rehabilitacji oraz samej fizjologii pacjenta. Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na fakt, że ludzki organizm potrzebuje około 500 dni aby w pełni przebudować kolagenowo uszkodzone więzadło. W Movewell, poza terapią manualna, kładziemy duży nacisk na ćwiczenia. Odbudowanie siły mięśniowej, zakresu ruchomości i świadomości stawu jest kluczowe dla skutecznej rehabilitacji. Mówi się, że sukces rekonstrukcji operacyjnej zależy w 30% od lekarza, 30% od terapeuty ale reszta to już zadanie pacjenta. Dzięki możliwości korzystania z odpowiednio wyposażonej sali treningowej umożliwiamy skuteczny i bezpieczny powrót do sprawności.